Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular (página 2)
IFP: AR, nódulos de Bouchard en
artrosis
IFD: nódulos de Heberden en artrosis,
artritis psoriásica
Primer MTF del pie: gota
C).- Según el curso clínico:
Rigidez matutina: menor de 30 minutos: artrosis; mayor
de 30 minutos: AR
Presencia de fiebre: artritis infecciosa,
colagenosis
Presencia de síndrome general: AR
Lesiones cutáneas: artritis psoriásica,
LES, vasculitis
Diarrea crónica: EII, enfermedad de
Whipple
Disfagia: esclerodermia
Síndrome miccional: artritis gonocócica,
síndrome de Reiter
Afectación articular: epiescleritis (AR),
conjuntivitis (síndrome de Reiter), queratoconjuntivitis
seca (síndrome de Sjögren), uveitis anterior
(EA)
D).- Según la edad de comienzo:
Menos de 20 años: ACJ, fiebre
reumática
20-45 años: AR, EA (en varones),
gota
Más de 45 años: artrosis
E).- Según la forma del inicio del
dolor:
Brusco: FR, AR, gota, pseudogota
Gradual: artrosis, AR
F).- Según simetría:
Simetría: AR
Asimetría: artrosis, artritis psoriásica,
síndrome de Reiter
G).- Según factores desencadenantes:
Tras actividad prolongada: artrosis
Tras exceso dietético, alcohólico o
traumatismo: gota
H).- Según factores atenuantes:
Mejoría con reposo: artrosis, AR
Mejoría con AAS: cualquier artritis salvo la
psicógena.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben tener en cuenta prácticamente todas las
enfermedades que puedan producir artritis: la fiebre
reumática, el lupus eritematoso sistémico
(LES), la osteoartritis, la gota, la artritis piógena y la
enfermedad de lyme, todos los cuales se van descartando de
acuerdo a la historia clínica, los datos de laboratorio y
de imagen.
El LES puede simular una AR. El LES suele
distinguirse por las lesiones cutáneas
características en las áreas de exposición
solar, la pérdida de pelo frontotemporal, las lesiones
mucosas orales y nasales, la artritis no erosiva, el
líquido articular con <2.000 leucocitos/ml
(predominantemente células mononucleares), los anticuerpos
positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el
descenso de los niveles séricos de complemento (v. Lupus
eritematoso sistémico más adelante). Pueden existir
anticuerpos antinucleares positivos y otras
características del LES junto con otros hallazgos
típicos de la AR formando el denominado "síndrome
de superposición". Algunos de estos pacientes pueden
padecer una AR grave y otros tienen un LES asociado u otra
enfermedad del colágeno. La poliarteritis, la esclerosis
sistémica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis
pueden tener características similares a la AR.
Otras enfermedades sistémicas pueden
originar síntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la
amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades
sistémicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que
la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas
patologías. La fiebre reumática aguda se
distingue por un patrón migratorio de afectación
articular y signos de infección estreptocócica
previa (cultivo o cambios en el título de
antiestreptolisina O). Los soplos cardíacos cambiantes, la
corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en
adultos que en niños. La artritis infecciosa suele ser
monoarticular o asimétrica. El diagnóstico depende
de la identificación del agente causal. La
infección puede desarrollarse en una articulación
afectada por AR. La artritis gonocócica suele
presentarse como una artritis migratoria que afecta a los
tendones situados alrededor de la muñeca y el tobillo y
que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La
enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes
clásicos de picadura de garrapata y exantema, y se puede
hacer una detección serológica de la misma. Las
rodillas se afectan con más frecuencia.
El síndrome de Reiter (artritis
reactiva) se caracteriza por la comprobación de los
antecedentes de uretritis o diarrea, afectación
asimétrica del talón, las articulaciones
sacroilíacas y las articulaciones grandes de la extremidad
inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras orales
indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrágico
en las plantas de los pies o en cualquier otra zona. Suelen estar
elevados los niveles de complemento en suero y líquido
articular. La artritis psoriásica tiende a ser
asimétrica y no suele presentar FR, pero la
distinción puede ser dificultosa en ausencia de las
lesiones ungueales y cutáneas características.
Pueden ser sugerentes la afectación de las articulaciones
interfalángicas distales y la artritis
mutilante.
La espondilitis anquilosante se puede
diferenciar por su predilección por los hombres, la
distribución axial y vertebral de la afectación, la
ausencia de nódulos subcutáneos y el FR negativo.
La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con
recuperación completa entre los ataques agudos al comienzo
de la enfermedad. La gota crónica puede simular una AR.
Los cristales típicos birrefringentes con forma de aguja o
bastón de urato monosódico con elongación
negativa están presentes en el derrame sinovial y se
pueden ver con luz polarizada compensada. La enfermedad por
depósito de cristales de pirofosfato cálcico
dihidratado puede producir una artritis aguda o crónica
monoarticular o poliarticular. Pero la presencia en el
líquido articular de cristales de pirofosfato
cálcico dihidratado débilmente birrefringentes, con
forma de barra o rombo y elongación positiva, y los
hallazgos radiográficos de calcificación del
cartílago articular (condrocalcinosis) ayudan a
diagnosticar esta enfermedad.
La artrosis suele afectar a las articulaciones
interfalángicas proximales y distales, primera
carpometacarpiana y primera metatarsofalángica, rodillas y
columna vertebral. La simetría de la afectación con
tumefacción articular prominente (causada sobre todo por
hipertrofia ósea) con signos inflamatorios discretos,
inestabilidad articular y quistes subcondrales en las
radiografías pueden ser equívocos. Sin FR en
títulos significativos, nódulos reumatoides y
afectación sistémica, junto con el patrón
característico de afectación articular por la
artrosis con recuentos de leucocitos en líquido sinovial
<1.000 a 2.000 /ml permite la diferenciación con la
AR.
SINDROME DOLOROSO
DE COLUMNA VERTEBRAL.
De los dolores padecidos en la columna vertebral, sus
nombres van en relación a su ubicación dentro de la
misma:
• Cervicalgia: padecimientos en el área
cervical,
• Dorsalgia: sobre la región
dorsal,
• Lumbalgia: en la región lumbar,
• Sacralgia: región
sacro-coxígea.
SINDROME CERVICO BRAQUIAL,
Las cervico braquialgia son síndromes dolorosos
en la región cervical que se irradian al hombro y a la
extremidad superior, puede ser con irradiación a un
miembro o a ambos. Se produce por irritación de las
raíces nerviosas, del plexo o de un nervio
periférico. El dolor puede ser superficial o profundo.
Existe dolor local en el cuello, en la extremidad superior y
puede reflejarse a otras zonas.
En la fase aguda el dolor cursa con crisis
intermitentes, en la fase crónica es permanente, se puede
acompañar de hipoestesia e hiperestesia cutánea y
profunda.
Para su diagnóstico es fundamental realizar una
completa historia clínica, incluyendo las
características del dolor (somático, radicular,
visceral, neuropático, psicógeno). De igual forma,
resulta esencial llevar a cabo una detallada exploración
de la estática vertebral, la movilidad del cuello y los
déficits neurológicos. Se deben investigar las
patologías cervicales no osteoarticulares. Las
exploraciones complementarias unidas a la clínica permiten
obtener el diagnóstico.
INTERROGATORIO (ANAMNESIS).
Obliga a la minuciosidad para beneficio del diagnostico
y de la terapéutica. Todo el tiempo que dediquemos a cada
paciente será bien ganado en el futuro, por que nos
permitirá delinear su perfil clínico.
EDAD. Se observa con mayor frecuencia a partir de los 30
años, aunque cada vez es más su presentación
en los jóvenes que sufren dificultades familiares o de
tipo laboral.
SEXO. Se presenta en una proporción 13 a 5 en
relación con los hombres, aunque cada vez más a
mujeres jóvenes.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR. Se presenta en la columna
cervical con diferentes irradiaciones, acompañado por
espasmos musculares, una de las zonas más dolorosas es la
región occipital.
LOCALIZACIÓN. Fundamentalmente en toda la
región cervico- dorsal, región occipital, fibras
superiores de los trapecios.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Fase aguda, fase
subaguda, fase crónica,crisis aguda en pacientes
crónicos.
IRRADIACIÓN. Las molestias cursan de forma
progresiva e irregular,al principio con dolor en zona posterior
del cuello, extendiéndose a los hombros y miembros
superiores con sensación de tirantes muscular,
también irradia a región occipital.
DESENCADENAMIENTO-ALIVIO. El dolor cervical puede
desencadenerse por malas posturas en el puesto laboral, un
esfuerzo físico intenso,también por su estado
emocional que constituye en la actualidad un cuadro invalidante
frecuente y rebelde a los tratamientos. El alivio tiene
relación con el descanso fisicoemocional y
corrección de posturas viciosas.
SÍNTOMAS. Varían en función de la
mayor o menor gravedad del origen de la cervicalgia:
- Dolor en musculatura posterior y lateral
del cuello.
- Contracturas musculares muy palpables
(durezas musculares).
- Impotencia funcional parcial, limitada por
el dolor y las contracturas musculares que existen.
- Dolores irradiadas a brazos, antebrazos o dedos;
y hormigueos o acorchamiento (más ligados a los casos de
hernia o protusión discal).
- Dolores de cabeza, por la
compresión que ejercen las contracturas musculares sobre
vasos y nervios, imposibilitando el normal desarrollo
sanguíneo (se reduce el aporte de oxígeno) y
nervioso.
- Sensaciones de vértigo,
vahído o inestabilidad (aunque también pueden
deberse a problemas de oído, vista, tensión
arterial; para ello el médico especialista debe distinguir
de donde provienen).
- En estado de gran contractura en
musculatura lateral del cuello, especialmente de los
músculos esternocleidomastoideos por su inserción
distal en clavícula, se nota opresión en la
garganta al realizar la deglución al comer.
- Dolor en cara posterior de la cabeza
(occipital), con reflejo que recorre la cabeza hacia delante
llegando a los ojos, pudiendo afectar a uno o a los dos lados
(Neuralgia de Arnold).
SINTOMAS ASOCIADOS.
Puede en ocasiones tener referencia a síntomas
neurológicos que seria una orientación.
Topografía de los trastornos
sensitivos.
Región lateral del
cuello.Región superior del trapecio y
región acromial.Pilar posterior de la axila.
Zona escapular e
ínterescapular.Región pectoral supra
mamilar.
Examen Físico.
1.- Distribución sensitiva radicular.
Raíz C5- borde superior del trapecio y
región deltoidea, cara antero externa del brazo, no
sobrepasa el codo.Raíz C6- borde superior del trapecio y
región deltoidea, cara antero externa del brazo, borde
externo del antebrazo y dedo pulgarRaíz C7- región supra espinosa y
región deltoidea posterior, cara posterior del brazo y
antebrazo, dorso de la mano, dedos 2-3-4.Raíz C8- cara interna del brazo, antebrazo,
mano y quinto dedo mano.
2.- Trastornos
motores.
C5-Fuerza muscular del deltoides, extensores del
carpo y rotadores externos disminuidos. Reflejo extensor del
carpo disminuido o ausente.C6-Fuerza muscular del bíceps, braquial
anterior y supinadores disminuidos. Reflejo bicipital y
estilo radial disminuidos o ausentes.C7- Fuerza muscular del tríceps y pronadores
disminuidos. Reflejo Tricipital y cubito-pronador disminuidos
o ausentes.C8 – Atrofia de la musculatura intrínseca de
la mano. Disminución de la fuerza muscular de los
músculos de la mano.
Clasificación en función de sus causas de
origen:
1. Agudas.- producidas de forma
repentina, sin causa inicialmente sospechada ni aparente,
como por ejemplo, la tortícolis.2. Crónicas.- permanentes en el
tiempo, si bien el dolor no es tan intenso como en las
cervicalgias agudas, su resolución es más larga
(artrosis cervical, discopatía vertebral, cifosis
dorsal, giba de búfalo, fibromialgia, …).3. Psicosomáticas.- producidas
por estados propios de ansiedad debido a problemas de salud o
stress; o psicosomáticas propiamente dichas, en que el
paciente manifiesta muchos síntomas que el explorador
médico le resultan incomprensibles anatómica y
funcionalmente.4. Por hernia o protusión
discal.- debido a las contracturas musculares de la
musculatura cervical que conforman uno de los síntomas
de esta patología.5. Traumáticas.- por
traumatismos directos, o indirectos tras accidente de coche
en que tras un frenazo brusco la cabeza reacciona con un
movimiento de vaivén violento (síndrome del
latigazo cervical).6. Anomalías de la columna
cervical.- por rectificaciones o inversiones de la
columna cervical.7. Síndrome de
Barré-Liéou.- aparece principalmente en
mujeres menopáusicas, y se producen cefaleas
occipitales, vértigo, náuseas, zumbidos de
oídos, dolor en la parte superior de los ojos y
sienes.8. Neuralgia de Arnold.- consiste en
una neuralgia del nervio occipital posterior, irradiando el
dolor desde dicho punto hasta la frente, por encima de los
ojos. Debido a que dicho nervio se encuentra oprimido por las
contracturas y tendinitis de la parte posterior del cuello
(nuca).9. Cervico-braquialgia.- dolor
cervical irradiado a uno o ambos brazos, antebrazos o dedos,
por compresión de las raíces correspondientes a
C5-C6-C7 y D1 (vértebras cervicales 5, 6, 7 y dorsal o
torácica 1).10. Giba de búfalo.- por
acumulación de celulitis en C7 (vértebra
cervical 7) que oprime las estructuras y raíces
colindantes, produciendo así el dolor.
Otra clasificación etiológica de las
cervicalgia:
Problemas mecánicos. En éstos
no se presentan datos de enfermedad sistémica
clínica ni analítica.Infección. Suele haber un aumento de
la VSG, afectación sistémica del paciente,
dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios
radiológicos en los estados avanzados de la
enfermedad.Inflamación. Entre las
patologías se encuentran artritis reumatoide -que
puede presentar una subluxación atloaxoidea-,
espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y
arteritis de células gigantes.Neoplasias. Las más frecuentes son
las metastásicas, secundarias a cáncer de
pulmón, mama y riñón. Las causas de la
radiculopatía cervical pueden ser: hernia discal,
tumores intra y extraespinales, síndromes de
atrapamiento de nervios periféricos o de estructuras
neurovasculares a nivel torácico, trastornos del plexo
braquial, patología del hombro, algo distrofias del
hombro y de la mano, epicondilitis, siringomielia o
síndromes siringomiélicos por tumores
intramedulares, dolores talámicos secundarios a un
reblandecimiento cerebral, síndrome de Parsonage y
Turner, osteítis humerales y angina cervical
(clínica isquémica cardiaca referida a las
raíces C5-D1).
El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la
disfunción medular se debe efectuar con la enfermedad
cerebrovascular, malformaciones arteriovenosas, enfermedades
desmielinizantes, siringomielia, tumores intracraneales,
hidrocefalia, tabes dorsal, miopatías, neuropatías
periféricas y encefalopatías metabólicas o
alcohólicas.
Las patologías que se deben considerar para
realizar el diagnóstico diferencial de la cervicalgia
son:
1. Síndrome del escaleno
anterior. Por el triángulo
interescalénico pasan el plexo y la arteria subclavia.
Dicho triángulo está delimitado por el
músculo escaleno anterior por delante, el
músculo escaleno medio por detrás y por la
primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que
cause disminución de este espacio puede traer como
consecuencia la aparición de los
síntomas.2. Síndrome costoclavicular. Ya
en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del
paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los
síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del
miembro superior y circulación colateral venosa a
nivel del hombro. El diagnóstico se lleva a cabo
mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete
por el espacio costoclavicular.3. Síndrome escapulocostal.
Incluye molestias interescapulares por lesiones de anclaje de
vértebras cervicales, las cuales ejercen su influencia
hasta la tercera o cuarta vértebra torácica,
donde producen irritaciones de raíces nerviosas y
bloqueos. El punto de dolor se encuentra sobre la cabeza de
la segunda, tercera y cuarta costillas.4. Hombro doloroso. Bien cabe
hacer un breve paréntesis para explayarnos un poco en
este apartado debido a la frecuencia con que enfrentamos este
problema en la clínica médica. Cuando se altera
la función tan compleja que presenta tanto
fisiológica como anatómicamente el hombro, se
origina el cuadro de hombro doloroso por lesiones de la bolsa
subacromiodeltoidea. CLÍNICA. Los músculos del
manguito rotador están irrigados por seis arterias,
pero existe un área hipovascularizada que corresponde
a la zona del manguito, donde surge la mayor parte de las
lesiones. La posición del brazo y la
contracción de los músculos comprimen los vasos
y, por lo tanto, parte del día la zona se encuentra
isquémica; ésta se denomina zona
crítica. Al dormir con el brazo sin descarga aumentan
la circulación y el dolor nocturno. Cuando existe
dolor en el manguito de los rotadores se altera la
funcionalidad de la glenohumeral, se inflama la bolsa serosa
subacromiodeltoidea y entonces la tendinitis acompaña
a la bursitis. También la fricción puede
provocar el desgarro total o parcial de las fibras del
manguito de los rotadores. Si la articulación no puede
moverse ni pasiva ni activamente como secuela de una
periartritis o tendinitis o combinacion de bursitis,
tendinitis y capsulitis, es posible que se produzca un cuadro
de hombro congelado.5. Hombro doloroso intrínseco.
Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen
exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del
complejo articular del hombro: manguito de los rotadores,
cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del
hombro doloroso intrínseco pueden ser de
tipo:
• Articular. Artritis inflamatorias,
sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular,
glenohumeral, esternoclavicular.
• Musculoligamentosa. Lesiones del manguito de los
rotadores, bursitis.
• Capsuloligamentosa. Capsulitis retráctil,
algodistrofia refleja.
• Óseas. Osteítis (humeral,
acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis
aséptica humeral
• Muscular. Miopatías
inflamatorias.
6. Hombro doloroso extrínseco.
Pueden ser de origen:
• Cervical. Espondilopatías C5 y C6, tumores
medulares, neuritis del plexo braquial.
• Visceral. Afecciones diafragmáticas
(irritación de C4: colecistopatías, pleuritis,
pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica,
hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice
pulmonar.
7. Síndrome hombro-mano. La distrofia
simpática refleja (DSR) es una de las principales
complicaciones en el paciente con hombro doloroso, ya que
además de que impide llevar a buen término los
programas de rehabilitación, imposibilita la
realización útil e independiente de las actividades
de la vida diaria. Cuando el hombro doloroso se acompaña
de un síndrome hombro mano, mejor conocido como distrofia
simpático refleja y cuyo nombre -según la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor-
debiera ser síndrome doloroso regional complejo, la
calidad de vida de quien lo padece se ve más deteriorada.
La DSR se caracteriza por presencia de dolor urente, alteraciones
vasomotoras autonómicas y cambios tróficos en los
tejidos involucrados.
8. Síndrome del túnel carpiano.
Es un malestar doloroso de la articulación de la
muñeca y la mano. El túnel del carpo es un
túnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su
muñeca que protege su nervio medio. Este nervio medio le
proporciona sensación en sus dedos pulgar, índice,
dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos en el túnel
del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o
inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que
parte de la mano duela o se adormezca.
9. Síndrome de SAPHO. Es una
enfermedad crónica que afecta a las articulaciones, huesos
y piel. Su acrónimo, que en inglés es el mismo que
en español, significa: S de Sinovitis o inflamación
de la membrana que tapiza las articulaciones por dentro. A de
Acné. P de Pustulosis, inflamación que provoca
vesículas llenas de líquido en palmas y plantas que
se abren y dejan una superficie pelada. H de Hiperostosis,
crecimiento excesivo del hueso, sobre todo en las zonas donde se
insertan los tendones. O de Osteítis, inflamación
de los huesos, usualmente de las articulaciones
sacroilíacas y de la columna vertebral El origen de este
padecimiento es desconocido, aunque algunos investigadores lo
asocian a la espondilitis anquilopoyética, enfermedad que
también afecta a las articulaciones sacroilíacas y
a la columna vertebral.
¿Cómo realizar el Diagnóstico
diferencial de las Cervicalgias?
Síndrome del escaleno anterior: Prueba
de Adson+: girar la cabeza hacia el lado del dolor,
extendiéndola, abduciendo el brazo, haciendo
inspiración profunda y obliterando el pulso radial del
brazo. Reproduce la clínica.
Síndrome costoclavicular: Hombros
hacia atrás y debajo, activa y pasivamente: reproduce la
clínica. Dolor en región cervical, hombro, brazo,
mano y región costoclavicular.
Síndrome del pectoral menor: Brazos por
encima de la cabeza, abducidos y hacia atrás: reproduce la
clínica.
Síndrome escapulocostal: Dolor
músculo-esquelético de etiología
habitualmente postural.
Síndrome miofascial: Puntos gatillo,
algometría de presión, termografía,
electromiografía. Dolor local, cansancio y rigidez matinal
infrecuente, puntos sensibles locales. Se resuelve con
tratamiento, pero puede recurrir.
Hombro doloroso: Estructuras del hombro
(intrínseco): dolor relacionado con el movimiento,
sensibilidad local al tacto, traumatismo previo.
Extrínseco (cervical): dolor no relacionado con el
movimiento y no lo limita, sin sensibilidad local al tacto, sin
antecedentes traumáticos.
Síndrome hombro-mano: Síndrome
doloroso regional complejo tipo II. Fase inicial: rigidez, dolor
quemante, hiperhidrosis,inflamación, cambios vasomotores
de mano. Fase final: atrofia, contracción articular, mano
pálida y delgada.
Síndrome del túnel
carpiano: Signo de Tinel, electromiografía,
ecografía, hiperestesia, parestesia.
Neuritis del plexo braquial:
Electromiografía, radiculalgia, distribución
dependiendo del segmento lesionado. Prueba de
Spurling.
Artritis
reumatoide: Radiografías (inestabilidad
atlantoaxoidea): línea de Mac Gregor, Mac Rae,
Chamberlain, índice de Ranawat, índice de
Redlund-Johnell, método de Sakaguchi-Kauppi, TC, RM. Dolor
cervical con irradiación a la sien y región
retroorbitaria.
Artritis crónica juvenil:
Anquilosis de articulaciones interapofisarias, erosiones de
apófisis odontoides, subluxación
atlantoaxoidea.
Espondiloartropatías
seronegativas: Espondilitis anquilosante
(calcificación del ligamento longitudinal, medición
de flexión lateral y extensión cervical
disminuidas, radiografía, gammagrafía, TC),
artritis reactivas, síndrome de Reiter, artritis
psoriásica (patrón de espondilitis y erosivo),
artritis de la enfermedad intestinal y espondiloartritis
indiferenciadas.
Síndrome de SAPHO: A veces
lesiones cutáneas: pustulosis palmoplantar o
acné.
Infecciones: Analítica de sangre,
radiografía, TC, RM, gammagrafía ósea y
estudio isotópico.
Artropatías por microcristales:
Condrocalcinosis articular: calcificación del ligamento
transverso del atlas, fiebre, elevación de velocidad de
sedimentación globular, TC y RM. Calcificaciones de
hidroxiapatita. Radiografía.
Osificación del ligamento longitudinal
posterior: Radiografía simple, TC y
RM.
Espondiloartropatía destructiva en paciente
hemodializado: Radiografía simple y RM.
Disminución de la altura de los discos intervertebrales,
erosiones yesclerosis en los platillos vertebrales
adyacentes.
Arteritis de células gigantes:
Polimialgias y cefalea.
Tumores: Dolor intenso, constante, que
aumenta con el movimiento e impide el sueño.
Metástasis, osteoma osteoide, plasmocitoma, meningiomas,
schwannomas, astrocitomas, ependimomas, siringomielia.
RM.
SÍNDROME DOLOROSO DORSAL
(Dorsalgia)
El dolor de espalda que se localiza en la región
torácica o dorsal se denomina dorsalgia. Los dolores que
afectan la región dorsal pueden originarse tanto en la
musculatura paravertebral como en la musculatura que se origina
en esta región y se inserta en la escápula o en la
extremidad superior.
ETIOLOGÍA DE LA DORSALGIA
Anomalías del desarrollo:
Aplasia y displasias congénitas, Deformidad de
Klippel-Feil, Vértebra en bloque, Espina bífida
quística, Estenosis congénita del canal
raquídeo.Alteraciones de la curvatura dorsal:
Escoliosis, Cifosis e hiperlordosis, Enfermedad de
Scheuermann.Enfermedades inflamatorias: Espondilitis
anquilosante, Espondiloartropatías en general,
Artritis psoriásica, Artritis crónica
juvenil.Infecciones
(espondilitis/osteítis/espondilodiscitis):
Bacterianas: Staphilococcus aureus, gramnegativos,
Brucella, Tuberculosa, Micóticas.Enfermedades degenerativas:
Espondiloartrosis vertebral, Artrosis interapofisiarias y/o
interespinosas, Espondilolistesis/espondilolisis,
Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad
Forestier-Rotés-Querol), Artropatía
neuropática: tabes dorsal luética.Traumáticas: Hernias discales
dorsales, Espasmo muscular, Esguince dorsal, Fracturas
traumáticas o secundarias a osteoporosis.Tumorales:
1. Benignos: hemangioma, osteoma osteoide,
condroma, quiste óseo aneurismático, neurinoma,
meningioma, ependimoma, etc.2. Malignos: metástasis, mieloma,
plasmocitoma, enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma,
etc.
Enfermedades metabólicas:
Osteoporosis, Osteomalacia, Enfermedad de Paget, Otras:
ocronosis, acromegalia, hiperparatiroidismo primario,
osteodistrofia renal.Dolor dorsal referido por enfermedad
visceral: Hernia hiatal esofágica,
patología gástrica (ulcus) patología
pancreático-biliar (colelitiasis, colecistitis),
cardiopatía isquémica, enfermedades de la aorta
(aneurisma de aorta torácica y/o abdominal, aortitis),
patología pulmonar (tumores, derrame pleural),
hematoma retroperitoneal, tumores
retroperitoneales.Reumatismos de partes blandas de la
región dorsal: Bursitis interespinosas,
fibromialgia, síndrome miofascial dorsal.Dorsalgia de origen
psicógeno: Simulación, neurosis de
renta, depresión
El diagnóstico se basa en la historia
clínica, en la exploración física y en las
pruebas complementarias.
HISTORIA CLÍNICA
Es fundamental para la orientación
diagnóstica e incluye:
Antecedentes familiares y personales.
Así, los antecedentes familiares de espondiloartritis
orientan el diagnóstico hacia dicha patología.
Entre los antecedentes personales es importante descartar,
entre otros, tanto factores de riesgo infecciosos (la ingesta
de leche de vaca sin pasteurizar sugeriría una
infección brucellar) como la administración de
fármacos (el uso de corticoides a dosis altas y/o de
forma prolongada orientarían el diagnóstico
hacia una fractura vertebral
osteoporótica).Edad y sexo. En la infancia las
enfermedades infecciosas son más frecuentes que en la
edad adulta. Los varones se ven afectados más
comúnmente de espondiloartritis que las
mujeres.Factores desencadenantes. Entre los
factores desencadenantes se encuentran los antecedentes
traumáticos producidos por la práctica de
deportes que orientan a una lesión
mecánica.Limitación para las actividades
habituales. El dolor que incapacita suele corresponder a
enfermedades graves.Características y ritmo horario. El
dolor de características inflamatorias es aquel que no
cede con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con
el reposo nocturno, y el dolor mecánico es aquel que
se incrementa con los movimientos y cede o se alivia con el
reposo, de forma que si el dolor es mecánico lo mejor
es adoptar una actitud expectante, ya que en la
mayoría de los casos se tratará de una
dorsalgia muscular o ligamentosa que desaparecerá con
tratamiento en pocos días. Si por el contrario se
trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecánico
que persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos
realizar otras exploraciones complementarias
(gammagrafía ósea, resonancia magnética
[RM]).Síntomas generales y locales. La
fiebre sugiere infección o inflamación, los
trastornos del sueño, la ansiedad o la
depresión orientan a fibromialgia, la anorexia y la
pérdida de peso hacia un proceso tumoral y las
parestesias indican afectación
neurológica.Localización e irradiación del
dolor
EXPLORACIÓN FÍSICA
El examen físico es de gran ayuda y debe constar
de:
Exploración general exhaustiva
La dorsalgia puede ocurrir en el curso de un proceso
sistémico, y tanto las vísceras torácicas
como las abdominales son en ocasiones responsables del dolor
dorsal referido.
Inspección
Hemos de observar, entre otras, las anomalías de
las curvas de la columna en los planos sagital y frontal
(pectus excavatum, carinatum), la actitud que adopta el
paciente y la forma en que camina, ya que colaboran en el
diagnóstico. Del mismo modo, en la enfermedad de
Scheuermann, al nivel de la columna dorsal, se observa una
espalda redonda con cifosis dorsal y en las espondiloartritis no
es infrecuente la deambulación con el tronco flexionado
hacia delante. Así mismo, la dismetría de miembros
inferiores o la hiperlordosis constitucional marcada pueden
condicionar dolor de tipo mecánico.
Palpación
Se debe realizar una palpación meticulosa de los
diferentes grupos musculares y estructuras óseas para
descartar la presencia de contracturas musculares y de puntos
dolorosos secundarios a fracturas, infecciones, fibromialgia u
otros.
Percusión
Puede diferenciar un proceso visceral de una
afectación espinal o muscular.
Movilización de la columna dorsal
Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia:
la dificultad o la imposibilidad para la flexión o la
extensión de la columna sugieren una etiología
orgánica.
Exploración neurológica
Se debe realizar una minuciosa exploración
neurológica con el fin de descartar radiculopatías
(pérdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia) y/o
mielopatías (disminución de fuerza en miembros
inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados, pudiendo aparecer
clonus y Babinski). En ambos casos se debe realizar una RM para
determinar el grado de afectación.
La existencia de datos sugestivos de afectación
medular es indicación de consulta urgente con
neurocirugía. En el resto de supuestos el tratamiento debe
ser conservador.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Los exámenes que se practican dependen
directamente de los datos obtenidos en la historia clínica
y en la exploración física.
DIAGNOSTICO DIFENCIAL
Los dolores padecidos en la columna vertebral, se
diferencian en relación a su ubicación dentro de la
misma:
• Cervicalgia (padecimientos en el área
cervical)
• Lumbalgia (en la región lumbar)
• Sacralgia (región
sacro-coxígea)
SÍNDROME DOLOROSO LUMBOSACRO
(SACROLUMBALGIA)
Es un síndrome que se caracteriza por la
presencia de dolor en la región lumbar baja, lumbosacra o
sacroilíaca, que puede acompañarse de dolor
irradiado por una o ambas nalgas o piernas en el territorio de
distribución del nervio ciático
(lumbociática).
La lumbalgia no es un diagnóstico ni una
enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma
que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello
puede ser temporal, permanente o recidivante y por tanto
etiológicamente es producida por diversas causas. La
incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años
vida en forma de dolor lumbar o espasmo que se exacerba con la
tos, la defecación y el estornudo. La gran mayoría
de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes
y autolimitados.
El diagnóstico por imagen deben incluir siempre
en primer lugar radiografías en vistas anteroposterior,
lateral y oblicuas donde pueden verse las siguientes
alteraciones:
Anomalías de la estática de la
columna
Escoliosis estructural (con alteración
vertebral morfológica).Escoliosis no estructural (sin alteración
vertebral).Aumento de la lordosis
fisiológica.Rectificación de la columna lumbar
(disminución de la lordosis
fisiológica).
Anomalías estructurales
Espina bífida.
Displasias de crecimiento.
Lumbarización de S1.
Sacralización de L5.
Espondilólisis (congénitas o
traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta
de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del
istmo.Espondilolistesis (desplazamiento de la
vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser
congénitas (displásicas), degenerativas
(pseudoespondilolistesis) o traumáticas.
Anomalías en arco posterior
Signos degenerativos en articulaciones
interapofisarias.Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas
degenerativas).Espondilólisis.
Anomalías en arco anterior
Pinzamiento discal (disminución de la altura
del espacio intersomático).Sindesmófitos: característicos de la
hiperostosis anquilosante (se producen por la
osificación proliferativa del periostio, que en la
columna vertebral tiende a establecer una
solidificación continua de las caras anteriores de los
cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región
dorsal media-baja).Listesis.
Osteófitos.
Otras anomalías.
Fracturas vertebrales/ aplastamientos
vertebrales.Alteraciones de la textura ósea (osteopenia,
osteosclerosis, osteólisis).
En la Resonancia Magnética y sobre todo en la TAC
podemos encontrar los siguientes hallazgos:
Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento
más o menos difuso y homogéneo del disco
intervertebral.Hernia discal. El núcleo pulposo del disco
intervertebral se desplaza hacia adelante a través de
algún punto del anillo fibroso periférico en el
que éste presenta fisura. Según el
tamaño y la localización, la hernia puede
comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco
dural.
OTRAS ALTERACIONES
Estenosis del canal medular.
Artrosis interapofisaria.
Engrosamiento del ligamento
amarillo.Fracturas y aplastamientos
vertebrales.Hematomas traumáticos.
Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide,
angioma vertebral, tumor de células gigantes,
etc.Tumores malignos primarios. Osteosarcoma,
fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc.Tumores malignos metastásicos. Mama,
próstata, pulmón, riñón,
tiroides, etc.Espondilólisis y
espondilolistesis.Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMN en
ocasiones son de utilidad, además, para guiar
punciones necesarias para la obtención de material
para el cultivo.Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma,
ependimoma, tumor de filium terminal.Fibrosis epidurales. Frecuentemente
postcirugía.
En la literatura reciente muchos autores prefieren la
mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC,
sobre la tomografia simple similar a lo que ocurre con la
Resonancia Magnética, reservado para cuando hay
posibilidad quirúrgica, porque es un método
invasivo y no está exento de complicaciones. Con
frecuencia pacientes con estudios frecuentes de TAC simple debe
realizarse una Resonancia Magnética para definir el
tratamiento quirúrgico.
CLASIFICACIÓN.
1.-Desde el punto de vista clínico y teniendo en
consideración las características del dolor se
clasifican en lumbalgias mecánicas y no
mecánicas.
Mecánica. El dolor se relaciona con la
movilización, mejora con el reposo, no existe la
presencia de dolor nocturno espontáneo y se debe a
sobrecarga funcional, postural y alteraciones
estructurales.No mecánica. El dolor puede ser diurno o
nocturno, no cede con el reposo puede asociarse con
alteraciones del sueño y puede deberse a procesos
inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales
2.-Según la presentación e intensidad del
dolor se clasifica en tres categorías.
Dolor lumbar no radicular .El dolor es regional sin
irradiación definitiva y sin compromiso del estado
general del paciente.Dolor lumbar radicular Aparecen síntomas
irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar
compromiso radicular.Dolor lumbar complejo .Aparece después de un
accidente importante con/sin lesión
neurológica.
3.- Según la característica del
dolor.
a. Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de
aparición brusca e intensa. En general, en relación
a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura
muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad
parcial o total, no hay compromiso neurológico y se
recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15
días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse
varias veces con las mismas características, dejando
lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago
agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el
hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del
dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a
hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con
medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia
peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.
b. Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor
en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y
a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin
causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso,
alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas,
laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas,
metabólicas y tumorales. En muchos de estos casos es
necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que
comprende médicos traumatólogos,
reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente
social, terapeuta ocupacional, psicólogo,
kinesiólogo, y fisiatra
4.-Según el tiempo de evolución del dolor
lumbar se clasifica en agudas, subagudas y crónicas siendo
de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias
mecánicas
Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor
es inferior a las 6 semanas. Se caracteriza por la
compresión del anillo discal y el hundimiento del
núcleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura
posterior del anillo dando origen a las manifestaciones
clínicas. Este cuadro se instaura bruscamente, por lo
general después de un esfuerzo de levantamiento pesado
o de un movimiento de enderezamiento o torsión
súbita del torso.Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de
evolución, pero aún no se han convertido en
crónicas.Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses.
También es debida al deterioro de los discos
lumbosacros. Se produce entre los 30 y 60 años de edad
y habitualmente el paciente señala haber padecido de
una o varias crisis agudas, aunque existen casos en que la
instauración del cuadro es insidioso en un sujeto que
nunca padeció de sacrolumbalgia aguda o
ciatalgia
Según algunos autores, la repetición de 3
o más episodios de lumbalgia aguda en el periodo de un
año también debería clasificarse como
lumbalgia crónica.
5.- En principio, la International Paris Task Force
divide las lumbalgias en cuatro grupos desde el punto de vista
descriptivo.
1. Lumbalgia sin
irradiación.
2. Lumbalgia con dolor irradiado
hasta la rodilla.
3. Lumbalgia con dolor irradiado
por debajo de la rodilla, pero sin déficit
neurológico.
4. Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma
preciso con o sin signos neurológicos.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Congénitas: Raquisquisis con o sin
mielomeningocele, Espina bífida, Hipertrofia del
ligamento amarillo, Tropismo facetario articular,
Macroapófisis transversa contactante, Vértebra
transicional, Sacralización de la vértebra
lumbar, Lumbarización de la vértebra sacra,
Espondilolisis y Espondilolistesis congénita,
Asimetría congénita de miembros inferiores,
Estenosis del conducto raquídeo lumbar.Traumáticas: Esguince, Fractura y/o
luxación del cuerpo vertebral, lámina del
pedículo y apófisis articular, Espondililisis
traumática, Espondilolistesis
traumática.Infecciosas: Tuberculosis osteoarticular,
Micosis, Osteomielitis, Discitis piógena y
brucelósica, Espondilitis sifilíticaDegenerativas: Enfermedad articular
degenerativa intersomática, faceta articular,
dicartrosis.Inflamatorias: Pelviespondilitis
anquilopoyética, Espondilitis traumática,
Artropatía psoriásica, Artritis reumatoidea,
Síndrome de Reiter, Bursitis del isquion y
trocánter mayorMetabólicas: Osteoporosis,
Acromegalia, Osteomalacia, Enfermedad de Pager,
Neuropatía diabética, GotaMecánico- posturales: Columna
inestable anterior o posterior, Hiperlordosis o cifosis
lumbar, Rectificación de la lordosis, Hipotonía
muscular, Asimetría de miembros pélvicos,
Hernia discal.Tumorales: Bajo grado de agresividad
vertebral, Osteoma osteoide, Neurinoma, Meningioma,
Osteoblastoma, Alto grado de agresividad vertebral, Mieloma
múltiple, Metastáticos (de mama,
próstata, pulmón, riñón), Nervios
primitivos.Hematológicas:
Hemoglobinopatías, Anemia de células
falciformes, Enfermedad de células falciformes de
hemoglobina C, Talasemia b.Circulatoria-vasculares:
Tromboflebitis, Flebotrombosis, Síndrome de Leriche,
Endarteritis obliterante, Aneurisma de la aorta abdominal,
Insuficiencia vascular intrínseca a canal.Ginecológicas: Dismenorea,
Fibroma uterino, Retroversión uterina.Urológicas: Tumor renal, Litiasis
renal, Pielonefritis.Psiconeurosis: Histeria, Lumbalgias
fingidas, Simuladores.Causas a distancia: Sacroileitis,
Enfermedad articular degenerativa en cadera, Coccigodinia,
Referidos de origen visceral (Carcinoma de pâncreas,
Ulcus duodenal posterior, Patologia renal, Linfomas
retroperitoneales)
Etiologías de las lumbalgias según la
edad.
Niños | 15-30 años | 30-50 años | >50 años |
Escoliosis. Osteocondritis. | Espondiloartropatías Espondilolisis. Espondilolistesis. Fracturas Embarazo. Lumbalgia postural. Tumores vertebrales benignos. | Lumbalgia mecánica | Espondiloartrosis. Enfermedad de Paget. Fracturas vertebrales por osteoporosis. Neoplasias. Pseudoespondilolistesis. |
Las lumbalgias varían según el
sexo.
FEMENINO | MASCULINO | AMBOS | |
Osteoporosis. Fibromialgia. Enfermedad por depósito de cristales de | Espondiloartropatías Osteomielitis. Discitis infecciosa. Enfermedad de Pager. Hiperostosis anquilosante | Trastornos mecánicos posturales o |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe comenzar por una definición atenta de las
circunstancias que lo producen, el carácter y la
localización precisa del origen o tipo de
irradiación del dolor.
El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej.,
sensibilidad localizada a la palpación firme), que se
pueden localizar como síndromes de dolor miofascial, por
ejemplo, fibromialgia localizada o difusa como en el
síndrome de fibromialgia primaria.
El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej.,
artrosis de columna lumbar), puede ser de carácter
radicular (como en la ciática) o puede ser referido (por
enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo segmento
espinal de distribución que la zona donde se percibe el
dolor, como serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas
por compresión, osteomielitis).
La limitación de la movilidad producida por
dolor, la tensión y la sensibilidad de los músculos
paravertebrales o la restricción de otras estructuras
relacionadas con las vértebras son frecuentes en los
trastornos lumbares que afectan a los sistemas nervioso y
musculoesquelético (dolor mecánico).
El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con
el estiramiento o la actividad es característico de un
origen fibromuscular.
El dolor visceral referido (dolor no mecánico) no
se altera por la movilidad ni el reposo, tiende a ser más
constante y a empeorar durante la noche.
Por el contrario, el dolor que aumenta tras una maniobra
de Valsalva (toser, estornudar, esfuerzo), la limitación
de la elevación de la pierna extendida, la pérdida
de reflejos y los cambios sensitivos son más
característicos de los trastornos que afectan a las
raíces nerviosas y al nervio ciático.
La ciática es un dolor que se irradia a
lo largo del trayecto del nervio ciático, con frecuencia
por las nalgas y la cara posterior de la pierna hasta por debajo
de la rodilla, y puede acompañarse de lumbago
(lumbociática) o no (ciática). Suele estar
producido por compresión de una raíz nerviosa
periférica por protrusión del disco intervertebral
o tumor intravertebral. La compresión puede localizarse en
el interior del conducto vertebral o en el agujero intervertebral
por protrusión discal, tumor o irregularidades
óseas (p. ej., artrosis, espondilolistesis).
También se pueden comprimir los nervios fuera de la
columna vertebral, en la pelvis o las nalgas. Las causas
tóxicas o metabólicas son raras (p. ej., diabetes o
alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de
déficit motores o sensitivos y por hallazgos
clínicos o electromiográficos.
La estenosis vertebral es un mecanismo menos
frecuente de ciática que se debe a estrechamiento del
conducto vertebral lumbar, que produce un aumento de
presión sobre las raíces nerviosas que forman el
nervio ciático (o más raramente la médula
espinal) antes de salir por los agujeros intervertebrales. Puede
simular una enfermedad vascular por la presencia de
claudicación intermitente. La enfermedad se produce en
individuos de edad media o ancianos. Puede estar producida por
artrosis, enfermedad de Paget o espondilolistesis con edema de la
cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas, muslos
o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no
mejora con la bipedestación pero sí con la
flexión de la espalda o la sedestación (aunque
pueden persistir las parestesias). El ascenso de pendientes es
menos doloroso que el descenso porque la columna se flexiona
ligeramente en el primer caso.
A pesar de que también produce
claudicación, la insuficiencia vascular no es demostrable
a menos que se trate de una entidad independiente. Pueden existir
anomalías neurológicas asociadas o no durante la
exploración física. En la claudicación de
origen vascular los pulsos suelen estar disminuidos y la piel es
atrófica. La evaluación del flujo sanguíneo
periférico mediante ecografía permite descartar las
causas vasculares. El diagnóstico de estenosis del
conducto vertebral debe confirmarse mediante radiografías
y TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectomía
descompresiva a varios niveles para conseguir un resultado
definitivo cuando fallan los tratamientos conservadores (p. ej.,
modificación postural, pérdida de peso,
fortalecimiento de la musculatura abdominal).
Existen otras causas de lumbago. En las
radiografías, incluyendo proyecciones oblicuas para ver
las articulaciones interapofisarias, se pueden apreciar defectos
óseos congénitos o deformidades óseas. El
inicio brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince
ligamentoso o rotura muscular. Los síntomas suelen
comenzar a las 24 h de levantar un objeto pesado. Son evidentes
la sensibilidad localizada y el espasmo muscular y sugieren el
origen en un trastorno vertebral más que en la pelvis o la
región retroperitoneal. La TC o la RM son útiles
para descartar deformidades espaciales axiales y permiten
detectar lesiones en las vísceras y región
retroperitoneal. La fractura y la fractura-luxación se
descartan por la anamnesis, la naturaleza del traumatismo y las
radiografías, TC y gammagrafía ósea con
pirofosfato marcado con tecnecio-99. La artritis crónica
de las articulaciones interapofisarias posteriores suele
asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se
caracteriza por los hallazgos clínicos y de laboratorio
típicos de la artrosis y la segunda por irritación
asociada de las raíces nerviosas. La hiperextensión
suele agravar el dolor originado en las articulaciones
interapofisarias. Las anomalías esqueléticas
subyacentes, como espondilolistesis o espondiloartropatía
(p. ej., espondilitis anquilosante, sacroileítis) se deben
sospechar por el inicio gradual del dolor en adultos
jóvenes, mientras que el inicio en la adolescencia o
adultos jóvenes, especialmente hombres, es muy sospechoso
de espondiloartropatía. Los trastornos
intrapélvicos o retroperitoneales suelen presentar otros
síntomas asociados con ausencia de signos localizados en
la espalda. Los tumores y las infecciones son más
difíciles de diagnosticar y pueden simular una rotura
discal. Un tumor ocupante de espacio se diagnostica con
más frecuencia mediante gammagrafía ósea,
TC, RM o mielografía. El análisis del LCR no
permite diferenciar entre rotura discal y tumor porque las
proteínas pueden estar elevadas en ambos trastornos. El
análisis del LCR es fundamental en el diagnóstico
de la meningitis espinal y otras infecciones intradurales. La
fibromialgia (v. más adelante) puede producir dolor
crónico en la zona baja de la espalda y rigidez como parte
de un síndrome localizado (miofascial) o difuso
(fibromialgia) y se puede reconocer por la asociación con
distensión muscular, fatiga, sueño no reparador,
ansiedad o estrés, puntos sensibles y ausencia de
inflamación o anomalías
radiográficas.
En algunas personas con predisposición
física o psicológica, el antecedente de traumatismo
leve se puede seguir de un dolor desproporcionadamente grave,
incapacitante y prolongado, sin hallazgos o con signos muy
escasos de lesión tisular o enfermedad subyacente. Suele
haber ansiedad o depresión predisponentes que, cuando
persisten, no se explican completamente por el dolor en la zona
baja de la espalda. Las descripciones precisas del dolor y los
hallazgos de la exploración tienden a ser
inespecíficos o incongruentes con los tipos más
habituales. Los síntomas de incapacidad persisten o
empeoran tras descartar una lesión o enfermedad
somática. Muchas de estas manifestaciones evolucionan
hacia un síndrome de fibromialgia más
característico.
El intento de fingir la enfermedad es
relativamente poco frecuente y difícil de demostrar. Se
debe sospechar en presencia de una historia y hallazgos
físicos incongruentes en exploraciones repetidas, signos
de exageración de la incapacidad y énfasis en la
obtención de beneficios secundarios (p. ej., dependencia
de los demás). La posibilidad de conseguir beneficios
económicos (compensación laboral, otros seguros)
suele provocar la perpetuación del problema. La evidencia
directa de que se está fingiendo se puede conseguir
observando al paciente fuera de la consulta por otra persona que
no sea el médico.
SINDROME DOLOROSO SACROCOXICO
(COCCIGODINIA)
Es el dolor referido por el paciente en la región
del cóccix de forma crónica que evoluciona con
periodos de agudización. Ha sido descrito mas
frecuentemente en el sexo femenino en edades comprendidas entre
los 30-50 años.
Cuadro Clínico: El dolor es el síntoma
predominante se agrava con la posición de sentado y la
defecación y se alivia con al posición de pie o el
decúbito.
Dolor a la presión del cóccix que en
ocasiones se irradia a las articulaciones sacroiliacas y el
recto.
Examen físico al realizar el tacto rectal puede
ser doloroso, pudiendo palpar deformidades
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones
severas del cóccix por micro traumas a repetición
como montar caballo, sentarse sobre un plano duro, el esguince de
los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés,
caídas sobre las nalgas, trauma obstétrico,
artritis de la articulación sacro coccígea, pueden
ser otro grupo de causas.
La presencia de tumores como condromas, tumor
destructivo localizado en la extremidad inferior del sacro y
cóccix produce dolor localizado en la región del
cóccix.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es importante recordar que alrededor de la cadera a toda
edad es posible que ocurra, y se debe buscar, infecciones
(articulares, del fémur proximal o huesos
pélvicos), tumores (sólidos y sistémicos),
traumas, y debemos considerar siempre el maltrato infantil como
una situación no infrecuente en cualquier estrato
socioeconómico.
En el diagnóstico diferencial de las coxalgias es
fundamental considerar el factor edad, pues existen
patologías que son características de algunos
grupos etéreos.
En el período de recién nacido, lactantes
y preescolares, las infecciones osteoarticulares constituyen la
causa más frecuentes y sobre todo más importantes
por las posibles secuelas que dejan al no ser diagnosticadas y
tratadas en forma oportuna y eficaz. La sospecha clínica,
el compromiso del estado general, fiebre, irritabilidad,
pseudoparálisis de la extremidad comprometida, (falta de
movilidad de ella por dolor), dolor al intento de movilizar la
extremidad y disminución de los rangos articulares sobre
todo las rotaciones de la cadera, nos permiten aproximarnos al
diagnóstico. A lo anterior debemos sumar los
exámenes de laboratorio sugerentes: leucocitosis con
desviación izquierda, PCR elevada, VHS elevada,
ecografía que demuestra aumento del líquido
articular con incluso imágenes sugerentes de
partículas en suspensión (pus), y el estudio
radiológico, que en una primera etapa sólo
demuestra aumento de las partes blandas y abombamiento de la
cápsula articular, siendo esperable encontrar signos
radiológicos luego de 2 semanas de iniciada la
patología. Estas infecciones deben ser consideradas
también en niños hospitalizados por otras causas y
que mantienen catéteres en vías venosas por largo
tiempo o son sometidos a múltiples procedimientos
invasivos, y que cursan con un cuadro febril no aclarado o con
algún compromiso del estado general no atribuible a otra
causa. En esta situación, aparte de la sospecha y el
examen clínico, adquiere real importancia la
cintigrafía ósea trifásica para descartar
otros sitios comprometidos.
En niños de 3 a 7 años es habitual que nos
consulten por coxalgia atribuible a la sinovitis aguda
transitoria, cuadro inflamatorio inespecífico, más
frecuente en hombres y que clínicamente se caracteriza por
impotencia funcional aguda con disminución de la movilidad
articular con menor compromiso sistémico que la
infección osteoarticular, que es el diagnóstico
diferencial más importante. Se asocia a alguna
patología infecciosa viral sistémica previa, y la
ecografía muestra el aumento de liquido articular. Los
antiguos maestros llamaban a este cuadro un "resfrío
de la cadera".
En niños mayores, grupo de preescolares entre 4 y
8 años la patología de cadera prevalente es la
Enfermedad de Perthes, necrosis isquémica de la epifisis
fermoral proximal, de causa desconocida, más frecuente en
hombres con una relación 4:1, con un compromiso bilateral
de 10%, cuya manifestación clínica se caracteriza
por dolor articular en la cadera y/o de muslo y rodilla, cojera y
disminución de rangos de movilidad articular de la cadera
con radiografía que puede mostrar un compromiso
epifisiario cuyas características imagenológicas
estarán determinadas por la etapa en que se encuentre la
enfermedad. La información clínica asociada a los
hallazgos radiológicos nos permite establecer un
pronóstico de la evolución y secuela de la
articulación de tal forma de ofrecer un manejo adecuado y
oportuno para cada paciente en particular. Es importante destacar
que a menor edad de inicio de la enfermedad la evolución y
el pronóstico funcional de la cadera son mejor.
En el grupo de niños mayores, preadolescentes
entre 9 a 15 años es factible de observar una
patología conocida como epifisiolisis, que se traduce en
el deslizamiento mecánico de la metáfisis hacia
superior, anterior y lateral sobre la epifisis. Esta enfermedad
de mayor frecuencia en hombres con sobrepeso, se produce por
fuerzas de cizallamiento que afectan la capa más
débil de la fisis, hipertrófica, permitiendo
así que ocurra el deslizamiento que puede presentarse en
forma aguda o lenta lo que determinará la clínica
de dolor referido a cara anterior de muslo y/o cadera, cojera y
disminución de los rangos de movilidad de la cadera
especialmente las rotaciones. El estudio radiológico es
fundamental para el diagnóstico y debe solicitarse siempre
radiografías de pelvis anteroposterior y proyección
de Lowenstein.
En este mismo grupo etáreo en niños que
practican deportes y actividades recreativas de alta
energía resulta cada vez más frecuente encontrar
lesiones por sobreesfuerzo, fracturas de stress o avulsivas, etc.
Además en estas edades aparecen patologías como la
condrolisis o afección del cartílago articular en
que la cadera se vuelve dolorosa rígida con un
estrechamiento del espacio articular progresivo en las
radiografías. Su origen es desconocido aunque
también puede obedecer a traumatismos, iatrogenias y
secuelas de otras patologías.
La patología tumoral debemos considerarla como
causa importante de claudicación de la marcha, siendo
posible encontrar lesiones benignas o malignas alrededor de la
cadera como por ejemplo el osteoma osteoide, tumor benigno que da
un dolor de patrón nocturno que remite habitualmente con
aspirina. Radiológicamente existe un hueso reactivo con
nidos hipoecogénicos. Es posible encontrar otros tumores
benignos que afecten la cadera (o algún otro segmento
óseo) en la niñez como por ejemplo el
condroblastoma, tumor benigno poco común, epifisiario,
único, que aparece en la 2a década de la vida,
más frecuente en hombres y que por contiguidad da
limitación de movilidad articular, derrame articular y
dolor con conservación del estado general y aumento de la
VHS.
Existen lesiones pseudotumorales como los quistes
óseos, que por si solos o al fracturarse producen la
sintomatología referida a la cadera.
También es factible que neoplasias de
manifestación sistémica como la Leucemia, el
cáncer más frecuente en niños, pueda debutar
con artralgia de cadera. Radiológicamente pueden existir
zonas radiolúcidas transversales y angostas en
metáfisis por la destrucción de trabéculas
óseas por la proliferación de tejido tumoral o por
disminución de hueso encondral, asociado a osteopenia
generalizada y eventuales fracturas en hueso patológico.
El diagnóstico definitivo es a través del estudio
de médula ósea y el manejo ha de realizarse por
hematólogos especialistas.
Finalmente, no debemos olvidar que existen otras
patologías no especificas de la cadera que pueden ser
causales de coxalgia, como por ejemplo la artritis reumatoide,
enfermedad sistémica crónica de etiología no
conocida, más frecuente en mujeres y cuya patología
es la inflamación del tejido sinovial, que puede asociarse
a fiebre, máculas, linfoadenopatías, con
exámenes de laboratorio que pueden o no apoyar el
diagnóstico. La sinovitis constituye el compromiso inicial
con engrosamiento de la sinovial que secreta cantidad abundante
de líquido, generándose aumento de volumen
articular y dolor en la articulación, la cual adopta
posiciones viciosas. Al persistir la inflamación o al
recidivar la sinovitis, se altera la cápsula y los
ligamentos vecinos limitando los movimientos articulares. El
pannus puede destruir el cartílago articular llegando a la
anquilosis.
SÍNDROME
DOLOROSO GENERALIZADO. SÍNDROME DE
FIBROMIALGIA
(Síndrome de dolor miofascial, fibrositis,
fibromiositis)
Es una forma de reumatismo generalizado, de
etiología poco precisa, con dolor
musculosquelético, difuso, crónico y benigno de
origen no articular. Se caracteriza por la combinación de
varios síntomas y principalmente por la presencia
subjetiva de dolor generalizado, fatiga, rigidez matutina y
trastorno del sueño junto con la reproductibilidad a la
presión de múltiples puntos dolorosos.
El término mialgia indica dolor muscular. Por el
contrario, la miositis está causada por inflamación
del tejido muscular y es un término inapropiado para la
fibromialgia, en la que la inflamación está
ausente. La fibromialgia indica dolor en tejidos fibrosos,
músculos, tendones, ligamentos y otras zonas. Se puede
afectar cualquier tejido fibromuscular, pero los del occipucio,
cuello (dolor o espasmo cervical), hombros, tórax
(pleurodinia), zona baja de la espalda (lumbago) y muslos
(dolores y calambres) lo hacen con más
frecuencia.
Síntomas clínicos
fundamentales:
1. Dolor musculoesquelético
crónico (100%).
2. Rigidez matutina o postreposo en manos y
en otras áreas dolorosas (76-84%).
3. Alteraciones del patrón normal
del sueño (56-72%).
4. Fatiga (57-92%).
5. Parestesias (puede ser el inicio).
La característica fundamental es la presencia de
dolor difuso, (refieren que "me duele todo el
cuerpo"), de carácter crónico, que el paciente
suele localizar a nivel del cuello, hombros, codos, caderas y
dorso. El paciente manifiesta un dolor intolerable, muchas veces
lo describe como punzante o quemante, de una intensidad que
contrasta con el buen aspecto del mismo,
acompañándose de cansancio y de incapacidad para
realizar sus tareas habituales.
La rigidez, matutina o postreposo,
se considera parte del cuadro de sueño no reparador sin
que parezca influir sobre otros síntomas de la FM, como el
dolor y su intensidad, el número de puntos dolorosos,
etc.
Más del 50 % de estos enfermos presentan
trastornos del sueño, ya sea como demora en
conciliarlo (insomnio vespertino), o como despertar varias veces
en la madrugada con dificultades para volver a dormir (insomnio
matutino), sin lograr nunca un sueño profundo y reparador,
por lo que refirieren se levantan "como si les hubieran dado
una paliza" o bien "más cansados de lo que se
acostaron", dado a que se altera la fase no REM del
sueño o sueño reparador.
La fatiga constituye uno de los síntomas
más comunes y problemáticos en los pacientes con
FM. Manifiestan "estar siempre cansados". Se ha
demostrado, en algunos estudios, que estaba presente entre el 78
y 94% de los pacientes (Wolfe y cols., 1990) y que es un
síntoma más prevalente en la FM que en otras
entidades reumatológicas.
Un 40% de los pacientes refiere sensación
subjetiva de tumefacción, así como parestesias en
miembros o difusas.
Otras manifestaciones clínicas:
Cefaleas y migrañas, trastornos evacuatorios y
miccionales que recuerdan al síndrome uretral
femenino.
Dismenorrea, parestesias y fenómenos de
Raynaud.
Dolor precordial, ansiedad y
depresión.
Sensación subjetiva de tumefacción de
partes blandas.
Clasificación.
La fibromialgia puede ser generalizada (asociada en
ocasiones a otro trastorno) o localizada (p. ej., síndrome
de dolor miofascial, relacionado con sobresfuerzo o
microtraumatismos).
El síndrome de fibromialgia primaria
(SFP) es una forma idiopática generalizada que suele
ocurrir en mujeres jóvenes sanas de mediana edad que
tienden a estar estresadas, tensas, deprimidas, ansiosas y a
esforzarse, pero también en niños o adolescentes
(del sexo femenino sobre todo) o en adultos mayores, asociada con
frecuencia a cambios mínimos de artrosis vertebral. Los
hombres suelen desarrollar una fibromialgia localizada en
relación con una distensión de origen laboral o
recreativo (síndrome de dolor miofascial). Una
minoría de casos se puede asociar con anomalías
psicofisiológicas. Los síntomas pueden empeorar por
tensiones emocionales o ambientales o por un médico poco
comprometido que envía al paciente el mensaje de que "todo
está en su cabeza".
Criterios diagnósticos de la fibromialgia,
según la Academia Americana de Reumatología (The
American College of Rheumatology) en 1990
si refiere:
a) Dolor generalizado de al menos 3 meses de
evolución.
b) Dolor a la palpación en 11 o más de los
18 PUNTOS gatillos seleccionados.
Dolor generalizado: la ACR define el dolor
generalizado como aquel que está presente al menos en la
parte derecha e izquierda del cuerpo y en la parte superior e
inferior del mismo. En la práctica, si dividimos el cuerpo
en cuatro cuadrantes, el dolor debería ocupar al menos
tres de estos cuadrantes (salvo que ocupase cuadrantes
contrapuestos, caso realmente excepcional y que estaría
lejos de la filosofía definitoria de la ACR). Para cumplir
los criterios de la ACR, el dolor debe afectar siempre al
esqueleto axial.
Puntos dolorosos (puntos gatillos): La ACR
define dieciocho puntos palpables, que se refieren a nueve
localizaciones corporales bilaterales:
Occipitales (inserción de los músculos
suboccipitales),Cervicales (sobre músculo
esternocleidomastoideo inferior),Trapezoidales (en la mitad superior del
músculo trapecio),Supraespinosos (en la inserción del
supraespinoso sobre la escápula),Costocondrales (en la unión costocondral del
la segunda costilla),Epicondilares (2 cm distal a la inserción de
los supinadores en el epicóndilo externo),Glúteos medio (tercio medio superior de
inserción superior de glúteos cerca de cresta
iliaca),Trocántereos mayor (sobre trocánter
mayor del fémur),Patelares (sobre almohadilla adiposa interna de la
rodilla).
Sobre estos puntos se debe aplicar una presión
aproximada de 4 kg (presión que se consigue al aplicar la
yema del pulgar de forma progresiva hasta que el lecho ungueal
palidezca totalmente). Para ser diagnosticado de FM el paciente
debe quejarse de dolor a la presión en once de los
dieciocho puntos descritos.
Etiología
La causa de la fibromialgia es desconocida y
probablemente multifactorial:
– Problemas nerviosos, derivados de una
falta serotonina.
– Problemas reumáticos por
acumulación de tóxicos.
– Problemas hormonales.
– Reacciones inmunológicas del
propio organismo.
– Problemas emocionales.
– Trastornos del sueño que impiden
la regeneración de los tejidos.
Factores desencadenantes
• Enfermedades infecciosas: VIRUS (Epstein-Barr,
Parvovirus), LYME, VIH.
• Traumatismo físico
• Estrés emocional
• Cambios medicamentosos
Diagnóstico diferencial
1.- Reumatológico
Lupus eritematoso
generalizado*Artritis reumatoide, síndrome de
Sjögren*Osteoartritis poliarticular,
espondilosis degenerativaPolimialgia
reumática*Polimiositis, miopatía por
estatinasSíndromes dolorosos
regionales*Osteomalacia
Osteoporosis con
microfacturas.- Síndromes de hipermovilidad
Síndrome de fatiga
crónica.
2.- Neurológico
Síndrome de túnel del
carpo*Radiculopatía
cervical*Miopatías
metabólicasEsclerosis múltiple*
Enfermedad de Parkinson
- Compresión de la columna cervical
3.- Infección
crónica
Endocarditis bacteriana
subagudaBrucelosis
Hepatitis
VIH
4.- Endocrino
Hipotiroidismo*
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus tipo 2
Hiperparatiroidismo
Neoplásico
Metástasis (v.gr., mama,
pulmón, próstata)Mieloma
Hipocalcemia
Hipokaliemia
5.- Psiquiátrico
Trastorno doloroso asociado con
factores psicosociales* (antes trastorno de dolor
somatoforme)- Trastorno de somatización (histeria,
síndrome de Briquette)
*Diagnóstico alternativo común
Artritis crónica juvenil (ACJ) y lupus
eritematoso sistémico (LES). Ambas pueden presentar
inicialmente dolor difuso y fatiga, aunque los estudios
serológicos e inmunológicos y la elevación
de la VSG las diferencian. Existen aportaciones de la
coexistencia de la fibromialgia con la artritis reumatoide y el
lupus eritematoso sistémico en un 12% y 7%,
respectivamente.
Miopatías inflamatorias
metabólicas. Pueden presentar fatiga y asocian dolor
difuso, pero se diferencian por la debilidad muscular y el
aumento de las enzimas musculares.
Síndrome de hipermovilidad articular. Es
otra causa importante de artralgia y mialgia en la infancia y son
más comunes en las mujeres y se deben sospechar cuando un
paciente tiene codo recurvado, es decir, que su brazo se extiende
más allá del ángulo recto, o rodilla
recurvada; también se puede determinar pidiéndole
al paciente que toque el suelo con las palmas de las manos,
manteniendo las piernas extendidas.
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |